A aparut in seara asta un update major la tratamentul bolnavilor cu covid.
Din documentul oficial (Ordin 2054 din 2020-11-27, MO PI 1167/2020-12-03) aveti aici cateva extrase:
„1. Persoana cu infecţie asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.
2. Monitorizarea pacientului este extrem de importantă, agravarea suferinţei impunând modificarea atitudinii terapeutice legate de diferite clase terapeutice utilizate.
3. Colaborarea între medici din diverse specialităţi medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.
4. Antiviralele au o eficienţă cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat în primele 7-10 zile; de aceea antiviralele sunt recomandate în primul rând în formele uşoare şi medii ale bolii.
5. Dintre antiviralele utilizabile, remdesivirul se recomandă doar în formele cu severitate medie sau mare (forme severe/critice), pe criterii de disponibilitate, eficienţă şi riscuri.
6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienţii cu inflamaţie sistemică şi/sau care necesită administrare de oxigen.
7. Imunomodulatoarele (tocilizumab, anakinra, dexametazonă în doze imunosupresoare, altele) sunt rezervate doar cazurilor cu inflamaţie excesivă, necontrolate de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea unuia sau altuia dintre ele la un moment dat.
8. Datele privind eficienţa şi riscurile plasmei de convalescent sunt contradictorii şi nu permit formularea unor indicaţii certe.
9. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienţilor spitalizaţi, cu excepţia celor care primesc deja un tratament anticoagulant şi care vor continua să primească doze terapeutice.
10. Infecţia cu SARS-CoV-2 nu reprezintă o indicaţie suplimentară pentru administrarea de antiagregante (se menţine administrarea pentru alte indicaţii).
11. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecţiuni la care se adaugă şi factori de risc specifici legaţi de COVID-19.
12. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicaţiile standard, dar şi pentru pacienţi cu COVID19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinţei respiratorii şi/sau sindrom inflamator marcat) şi risc hemoragic mic.
13. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19; ele se prescriu rareori, deoarece coinfecţiile cu SARS-CoV-2 sunt rare – se administrează antibiotic doar dacă se demonstrează o infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată.
14. Alegerea antibioticelor pentru situaţiile rare de infecţie bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să ţină cont de eficienţă şi de riscurile de dismicrobisme: infecţii cu Clostridium difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.
15. Pentru infecţii asociate asistenţei medicale care apar în timpul îngrijirii pacienţilor cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul şi în raport cu circulaţia bacteriană în respectivul spital.
16. Principalul suport pentru pacienţii cu forme severe şi critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei; colaborarea cu medicii de terapie intensivă este esenţială în aceste situaţii, mai ales pentru pacienţii cu hipoxemie dificil de controlat.
17. Medicaţia simptomatică este modalitatea majoră de tratament pentru formele uşoare de boală şi poate fi utilă oricărui pacient simptomatic.
18. Pentru persoanele infectate şi pacienţii monitorizaţi la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectaţii asimptomatici nu primesc tratament, pacienţii cu forme uşoare de boală primesc simptomatice, pacienţii cu forme medii şi severe, care rămân la domiciliu, pot primi profilaxie a trombozelor dacă au şi alţi factori de risc (în primul rând, imobilizarea la pat).
19. Utilizarea de azitromicină (şi alte antibiotice) şi de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz cu consecinţe asupra pacientului şi asupra rezistenţei bacteriene la nivel macrosocial.
Tratamentul antiviral ar trebui început cât mai rapid după debutul simptomatologiei. Alegerea antiviralelor va depinde de efectele adverse posibile, de patologiile pacientului, precum şi de disponibilitatea unuia sau altuia dintre antivirale la un moment dat.”
Tabel 1 – Medicaţie cu efect antiviral propusă pentru tratamentul COVID-19:
„Tratamentul antiinflamator şi imunomodulator este indicat unui subset de pacienţi cu forme severe de boală şi ar trebui iniţiat cât mai rapid după debutul fazei inflamatorii, pe criterii de beneficiu/risc în funcţie de nivelul eliberării de citokine, de riscul de infecţii şi alte efecte adverse asociate. O abordare terapeutică raţională ar include două etape: a) corticoizi în doză antiinflamatorie şi b) în cazul ineficienţei corticoizilor şi a creşterii bruşte a inflamaţiei, imunosupresoare/modulatoare.
Tratamentul cu plasmă de convalescent se recomandă în prezent cu prioritate la pacienţi cu forme severe, eventual cu infecţii asociate COVID-19 şi răspuns inflamator redus, pentru a compensa deficitul de răspuns imun. Alegerea imunosupresoarelor va depinde de efectele adverse posibile şi de disponibilitatea unuia sau altuia dintre imunomodulatoare la un moment dat.”
Tabel 2 – Medicaţie imunomodulatoare propusă pentru tratamentul COVID-19
„Există numeroase argumente care demonstrează prezenţa unui status de hipercoagulabilitate crescut suplimentar la pacienţii cu COVID-19 comparativ cu alte infecţii virale acute (50), ceea ce transformă afecţiunea într-una diferită faţă de alte infecţii severe inclusiv în privinţa recomandărilor de tratament anticoagulant (51). (…)
La acest status hipercoagulant, riscul de tromboză creşte prin asocierea de factori adiţionali de risc: sarcina, imobilizarea prelungită, deshidratarea, vârsta, consumul de anticoncepţionale, obezitatea, bolile asociate, chimioterapie, intervenţii chirurgicale, terapia cu steroizi, spune protocolul.
Incidenţa tulburărilor de coagulare la pacienţii cu COVID-19 a fost raportată în procente diferite în studiile publicate până acum, dar este recunoscută în mod unanim ca fiind mult crescută faţă de cea documentată în cohortele de pacienţi cu alte afecţiuni medicale.
De vazut si asta:
Riscul de tromboembolism venos (TEV) este prezent la toţi pacienţii cu COVID-19 spitalizaţi şi creşte semnificativ pentru cei cu forme critice (internaţi în terapie intensivă), incidenţa evenimentelor tromboembolice venoase şi arteriale variind între 25% şi peste 70%, în funcţie de metodologia de screening şi de criteriile de diagnostic (50, 54, 55).
La pacienţii cu stare gravă care au primit doza standard de anticoagulare profilactică, riscul evenimentelor tromboembolice rămâne semnificativ crescut.
În concluzie, tratamentul anticoagulant face parte din terapiile salvatoare de viaţă în COVID-19; o metaanaliză a trei studii care au inclus 5.279 de pacienţi a demonstrat că folosirea acestuia determină o reducere de mortalitate cu 15% (IC 0,41-0,99, p < 0,05) (59).
Având în vedere aceste evidenţe, obiectivul documentului este să asigure medicului clinician care tratează pacienţi cu COVID-19 un set de recomandări generale şi specifice privind anomaliile de coagulare şi terapia anticoagulantă.”
Recomandări generale din document:
• „Pacienţii cu COVID-19 asimptomatici nu necesită anticoagulante. Fac excepţie pacienţii anticoagulaţi cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime şi monitorizându-i eficienţa acolo unde este necesar) şi pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiţii medicale (vezi mai jos scorul PADUA, tabelul 3).
• În prezent nu există date pentru a susţine folosirea de rutină a antiagregantelor plachetare la pacienţii cu COVID-19 pentru profilaxia evenimentelor tromboembolice. Fac excepţie pacienţii care primesc tratament antiagregant cronic în mono- sau dublă terapie, pentru condiţii medicale preexistente, la care se va continua terapia curentă, şi pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiţii medicale, dar la care nu este indicat sau nu se poate administra tratament anticoagulant (51).
• La majoritatea pacienţilor cu COVID-19 cu forme uşoare, care nu necesită spitalizare, nu este indicată anticoagularea. Fac excepţie pacienţii anticoagulaţi cronic (la care se va continua terapia curentă, urmărind ca aceasta să fie administrată în dozele optime şi monitorizându-i eficienţa acolo unde este necesar) şi pacienţii cu risc tromboembolic înalt generat de alte condiţii medicale (vezi mai jos scorul PADUA, tabelul 3).
• Toţi pacienţii cu COVID-19 simptomatici, internaţi, au indicaţie de anticoagulare. Regimul terapeutic (profilactic sau curativ) va fi selectat în mod individual, în funcţie de clasa de risc tromboembolic, luând în considerare severitatea afecţiunii, particularităţile individuale şi riscul hemoragic (60, 61).
• Pentru calcularea riscului tromboembolic pot fi folosite scorurile consacrate pentru pacienţii internaţi cu alte afecţiuni medicale. Dintre acestea, se recomandă utilizarea de rutină a scorului PADUA (tabelul 3) pentru toţi pacienţii spitalizaţi, dar în evaluarea individuală trebuie să fie luaţi în considerare şi factorii de risc specifici pentru pacienţii cu COVID-19: simptome de insuficienţă respiratorie (frecvenţa respiratorie > 24 respiraţii/ minut, SaO2 < 90%), valori crescute ale PCR şi fibrinogenului, valori în creştere ale D-dimerilor (pornind de la valori de peste trei ori mai decât limita superioară anormalului) – prezenţa acestora încadrând pacienţii în clasa de risc mare (62, 63, 67).
• Au indicaţie de anticoagulare curativă pacienţii cu risc tromboembolic mare şi risc hemoragic mic. Pentru pacienţii internaţi în terapie intensivă este de preferat alegerea heparinei nefracţionate (HNF) cu un APTT ţintă de 60-85 secunde sau ca alternativă enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi. Pentru ceilalţi pacienţi spitalizaţi în secţiile de boli infecţioase sau alte secţii medicale este de preferat enoxaparina 1 mg/kgc x 2/zi (sau altă heparină cu greutate moleculară mică – HGMM în doză echivalentă) sau HNF cu APTT ţintă de 60-85 secunde (63).
• Clasa de risc pentru TEV se reevaluează periodic, modificarea tabloului clinic, biologic sau imagistic generând necesitatea ajustării deciziilor terapeutice.
• Pacienţii cu anticoagulare orală cronică necesită evaluarea interacţiunilor medicamentoase, în prezenţa acestora fiind recomandată trecerea la anticoagulant injectabil (HNF sau HGMM) în doza terapeutică (64). La pacienţii cu proteze valvulare metalice, cu proteze vasculare sau cu dispozitive cardiace implantabile, alegerea tratamentului anticoagulant va fi decisă în urma unui consult cardiologic.”
Cam asa arata tabelul PADUA, pentru cei care vor sa-si calculeze scorul de risc si sa stea cuminti in casa zilele astea:
Inca o data acesta este un document oficial al statului roman, nu o suma de povesti. Mi se pare important sa-l stie cat mai multi oameni. Chiar si daca nu sunt medici. Poate vor intelege ca stiinta a inceput sa descifreze misterele acestui virus, si ca incep sa fie tratamente. Dar el ramane extrem de periculos, mai ales daca mai ai si alte afectiuni (de care stiai sau nu!).
There is no ads to display, Please add some
[…] A apărut în seara asta un update major la tratamentul bolnavilor cu covid, informează Lucian Mândruță. […]